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내달 실손보험 청구 전산화…즉시참여 기관 3.7% 불과

경제·금융금융정책 2024.09.12 15:21:57

'실손보험 청구 전산화’ 시행이 한 달여 앞으로 다가왔지만 즉시 시행에 나서는 의료기관은 전체의 3.7%에 불과해 금융 당국이 적극적인 참여를 독려하고 나섰다. 보건당국은 참여 기관에 인센티브를 제공하는 방안을 검토하기로 했다. 금융위원회는 12일 보건복지부와 전자의무기록(EMR) 업체, 보험업계, 보험개발원 등과 ‘실손보험 청구 전산화 관련 간담회’를 열어 실손보험 청구 전산화 진행현황을 점검하고 확산 방안에 대한 다양한 의견을 논의했다고 밝혔다. 실손보험 청구 전산화는 보험업법에 따라 다음 달 25일부터 7725개 요양기관(병상 30개 이상 병원 4235개 및 보건소 3490개)을 대상으로 시행된다. 실손보험 청구 전산화가 시행되면 보험금 청구 시 일일이 병원에 가서 증빙서류를 떼지 않고 애플리케이션을 통해 증빙서류 전달이 가능해진다. 금융위에 따르면 현재까지 실손보험 청구 전산화 참여를 확정한 요양기관은 전체의 48.9%인 3774곳이다. 청구건수비율(추정)로는 42.8%다. 하지만 전산화가 시행되는 내달 25일 즉시 참여가 가능한 곳은 283개 병원(참여비율 3.7%·청구건수비율 36.7%)에 불과하다. 청구 건수 중 23.3%를 차지하는 상급종합병원 47곳에서는 실손보험 청구 전산화가 100% 시행되지만, 11.9%를 차지하는 종합병원 331곳 중에는 39.9%인 132곳에서만, 1.6%를 차지하는 병상 30개 이상 병원 3857곳 중에는 2.7%인 104곳에서만 시행된다. 보건소 등 나머지 3491곳의 의료기관은 자체시스템 개편 일정, 동일 시스템 집중 문제 등으로 시차를 두고 순차 정비될 예정이다. 금융위는 내년 1분기께 보건소 3490곳의 전산화도 완료될 것으로 예상하고 있다. 의원(6만 9000곳)·약국(2만 5000곳)은 내년 10월 25일부터 시행된다. 권대영 금융위 사무처장은 "실손보험 청구 전산화의 원활한 시행을 위해 정부와 의료계, 보험업계가 이견을 적극 조율하며 사업을 진행해왔으나 국민이 체감하기에는 아직 아쉬운 점이 있다"며 “확산 노력을 더 해야할 시점”이라고 강조했다. 특히 실손보험 청구 전산화를 위해서는 전송대행기관과 EMR업체와의 연계가 선행돼야 하는 만큼 EMR업체와의 협력관계가 중요하다고 강조했다. 금융당국, 보험업계와 EMR업체가 적정 비용수준을 논의해온 결과 개발비의 경우 유형당 1200만 원 내외로 논의되고 있으며 확산비와 유지보수비는 협의 중이다. 권 사무처장은 “비용 수준 논의가 일정 부분 진전을 이뤘다”면서도 “처음 시작되는 사업의 특성상 향후 비용 수준을 가늠하기 어려운 측면이 있으나 국민 편의성 제고를 위해 양 업계의 조속한 최종 의견 조율이 필요하다”고 당부했다. 의료계에서 제기하고 있는 일부 우려사항에 대해서도 적극 설명했다. 병원은 청구대행 업무를 수행하지 않으므로 행정부담이 없으며 전산시스템 구축·운영 관련 비용은 보험회사가 부담한다고 밝혔다. 이어 의료계 민원부담 발생 방지를 위해서도 다양한 수단을 마련하고 있다고 덧붙였다. EMR업체들도 국민 편의성 제고라는 공익 목적을 위해 진행되는 사업인 만큼 협력 의사를 밝혔다. 다만 실손 청구 전산화 참여 여부의 최종 결정 주체는 병원인 만큼 병원과의 협력 강화와 설득 노력이 중요하다는 점과 민간 사업자인 EMR업체에 대한 적정 비용 지급이 필요하다고 강조했다. 아울러 추진 일정이 지나치게 빠르다며 단계적 확산을 고려할 필요가 있다고 전했다. 보건당국은 실손보험 청구 전산화에 참여한 요양기관에 인센티브를 제공하는 방안을 검토할 방침이다.