강중구 건강보험심사평가원장이 고가의 희귀·중증질환 치료제에 대해 급여 진입 장벽을 낮추는 대신 사후평가를 강화하는 방향으로 제도 운영을 전환하겠다는 뜻을 밝혔다. 치료의 긴급성과 환자 접근성을 우선 확보하되 급여 이후 임상적 가치와 안전성은 보다 엄격하게 관리하겠다는 구상이다.
강 원장은 2일 신년사를 통해 “고가의 희귀·중증질환 치료제에 대해서는 치료의 긴급성을 고려해 급여의 진입장벽을 낮추되 사후평가를 통해 환자의 안전과 임상적 가치를 지속적으로 확인해야 한다”고 강조했다. 신속 접근과 재정 관리라는 두 가지 과제를 동시에 풀겠다는 메시지다.
그동안 고가 신약은 비용 부담과 불확실한 임상 근거 등을 이유로 급여 진입 과정에서 장기간 심사를 거치며 환자 접근이 지연된다는 지적을 받아왔다. 심평원은 앞으로 조건부 급여, 위험분담제 등 기존 제도를 보다 적극 활용해 환자가 치료 기회를 조기에 확보할 수 있도록 하겠다는 방침이다. 대신 급여 이후 실제 임상 현장에서의 치료 성과와 안전성, 비용 대비 효과를 지속적으로 점검해 관리 강도를 높인다.
강 원장은 “급여 여부를 판단하는 초기 단계에서 모든 불확실성을 제거하려는 방식은 한계가 있다”며 “일단 치료 기회를 제공한 뒤 실제 데이터를 통해 효과와 가치를 검증하는 구조로 가야 한다”고 설명했다. 이는 ‘선(先)급여·후(後)검증’ 방식으로의 정책 전환을 공식화한 발언으로 해석된다.
이를 위해 데이터 기반 평가 역량도 대폭 강화한다. 강 원장은 “실제 진료 현장에서 생성되는 데이터의 수집·분석 능력이 핵심”이라며 “심사·평가 전반에서 데이터 활용과 분석 역량을 높이는 것이 필수적”이라고 밝혔다. 환자 안전성, 장기 치료 효과, 재정 영향 등을 종합적으로 점검할 수 있는 체계를 구축하겠다는 것이다.
적정성 평가 역시 치료 성과 중심으로 개편한다. 형식적인 지표 위주의 평가에서 벗어나 전문학회 의견을 폭넓게 반영하고, 임상 현장이 공감할 수 있는 평가 체계를 마련하겠다는 방침이다. 단기적인 비용 관리보다 중장기적 관점에서 건강보험 재정의 지속 가능성을 확보하겠다는 취지다.
강 원장은 “우리가 추진하는 모든 변화의 중심에는 국민이 있다”며 “‘가치 있는 심사·평가, 같이 가는 국민 건강’을 실현해 심평원이 국민 건강을 지키는 든든한 버팀목이 되도록 하겠다”고 말했다.
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