#. ○○보험회사 소속 모집 조직은 치과 상담실장 A씨와 B씨를 보험설계사로 위촉해 환자에게 치아보험 가입을 적극 권유하기로 공모해다. A, B씨는 치과질환이 이미 발병해 치아보험을 가입할 수 없는 환자에게도 치과 진료 사실이 없는 것처럼 꾸며 보험 가입을 유도한 뒤, 환자 10명이 보험금 1300만 원을 편취하도록 방조했다.
#. GA대리점의 특정 설계사들은 C치과와 조직적으로 보험사기를 공모했다. SNS나 전화로 “치아보험 여러 개에 가입한 뒤 협력 병원에서 간단한 치료만 받으면 큰 돈의 보험금을 받을 수 있다”고 환자를 모집하는 식이다. 이들은 환자들이 C치과에 내방해 실제보다 많은 개수의 치료를 받은 것처럼 허위 진료기록부를 발급 받게 하는 수법으로 보험금 9억 7000만 원을 편취하게 했다.
임플란트·레진 등 치과 치료를 받은 환자가 보험사기에 연루돼 처벌 받는 사례가 끊이지 않고 발생하고 있다. 31일 금융감독원은 관련 대표 사례를 소개하고 이 같은 보험사기에 연루되지 않도록 소비자경보 ‘주의’를 발령했다.
지난달 건강보험심사평가원이 발표한 자료에 따르면 지난해 65세 이상 환자의 8.7%(80만 5000명)는 임플란트 시술을 받은 것으로 나타났다. 최근 5년 새 연평균 8.6% 증가한 규모로, 2018년과 비교하면 38.9%나 급증했다.
금감원은 “이에 치아 보험상품과 관련한 보험금 청구도 증가하면서 보험사기도 늘어나는 추세”라며 “최근엔 설계사와 치과병원이 공모한 조직형 치아 보험사기 형태로까지 발전하고 있는 상황”이라고 소비자경보 발령 배경을 밝혔다.
조직형 사기뿐만 아니라 임플란트만 시행했는데 치조골 이식술을 한 것처럼 진단서를 발급 받아 보험금을 청구하거나 같은 날짜에 수술을 받았음에도 불구하고 여러 날짜로 쪼개 보험금을 청구한 사례, 진료 날짜를 보험 보장개시일 이후로 변경한 사례 등도 보험사기로 적발돼 처벌 받았다.
금감원은 “레진, 임플란트 등 일상 생활과 관련된 보험금 청구는 소액일 경우 간편한 지급 심사로 지급이 이뤄져 안일한 생각으로 허위 진단서를 발급 받기 쉽지만, 실제 진료 사실과 다르게 작성된 서류로 보험금을 받으면 보험사기자로 연루될 수 있다”며 “이 경우 부당 편취한 보험금 반환은 물론 형사 처벌도 받을 수 있다”고 경고했다.
< 저작권자 ⓒ 서울경제, 무단 전재 및 재배포 금지 >
jo@sedaily.com
