금감원 "새 의료기술 실손보험금 분쟁 예방…보험금 심사기준 개선"

금융감독원은 새로운 의료기술 관련 실손보험금 분쟁을 예방하기 위해 보험금 심사기준과 소송절차를 개선한다고 25일 밝혔다.

새로운 의료기술은 체외충격파치료 등 복지부에서 안전성·유효성을 인정한 의료기술이다.

앞서 대법원은 의료기관이 새로운 의료기술을 승인범위 외로 사용하고 진료비를 부당 징수하더라도 보험회사가 환자를 대신해 의료기관을 대상으로 진료비 반환을 청구할 수 없다고 판결했었다. 보험회사가 새로운 의료기술 관련 보험금 지급을 일률적으로 거절하거나 환자를 대상으로 소송을 남발할 것이란 우려가 나오는 이유다.



현재 새로운 의료기술 평가를 통해 안전성·유효성이 입증되지 않은 의료기술은 건강보험법상 비급여에서 제외된다. 원칙적으로 실손보험 보상대상이 아니나, 구체적 보상여부는 약관·판례 등에 따라 달라질 수 있다.

이에 금감원은 보험회사가 새로운 의료기술로 판단된다는 이유로 일률적으로 보험금 지급을 거절하지 않도록 보험금 지급심사시 약관, 판례, 심사평가원의 비급여 진료비 확인 결과 등을 면밀히 확인하도록 실손보험금 심사기준을 정비한다.

보험회사가 환자를 대상으로 한 민사소송을 남발해 법적대응 여력이 부족한 소비자에게 피해가 발생하지 않도록 소송절차도 개선한다. 보험회사는 소송제기 전 소비자에게 심평원의 ‘비급여진료비 확인제도’를 활용하도록 안내해 그 결과를 반드시 확인하도록 할 방침이다. 만약 환자가 심평원의 비급여진료비 확인을 거부하는 등 예외적인 경우에만 소송을 진행하도록 한다는 취지다.

금감원은 “승인범위 외로 사용된 새로운 의료기술로 치료를 받은 뒤 실손보험금을 받지 못하거나 보험회사의 소송제기 등으로 불편을 겪지 않도록 치료를 받기 전 해당 의료기술의 안전성 및 유효성, 실손보험 보상기준 등을 꼼꼼하게 확인해야 한다”면서 “필요하다면 실손보험금 수령 또는 원활한 진료비 반환이 가능할 수 있도록 심평원의 비급여 진료비 확인제도를 이용할 필요가 있다”고 말했다.