지난해 실손의료보험의 적자 폭이 일 년 전보다 3600억 원 커진 것으로 드러났다. 계약 및 보험료 수익이 늘어나지만 도수치료, 백내장 수술 등의 과잉진료로 보험금 누수가 계속된 탓이다. 금융 당국은 비급여 보험금의 진료비 통계 관리를 강화해 이상 징후를 정부와 적극 논의하겠다는 방침이다.
금융감독원은 이 같은 내용의 2021년 실손보험 사업 실적 및 감독방향을 2일 공개했다. 이에 따르면 실손보험의 손익은 지난해 -2조8600억 원으로 전년(-2조5000억 원)보다 적자 폭이 3600억 원 늘었다. 보험손익은 2017년 -1조2004억 원에서 2019년 -2조5133억 원으로 2조 원을 넘어서더니 2021년에는 -3조 원을 코앞에 둘만큼 증가했다. 보유 계약이 지난해 말 3550만 건으로 전년보다 1.6% 증가한 것과 대조적이다. 보험료 수익도 신규 가입 및 보험료 인상으로 전년보다 10.4% 증가한 지난해 말 11조6000억 원을 기록했다.
금감원은 실손보험의 적자 폭을 키우는 요인으로 손해율을 지목했다. 경과손해율은 지난해 말 113.1%로 일 년 전보다 1.3%포인트(p) 늘었다. 상품별로 보면 1세대가 127.6%, 2세대가 109.4%, 3세대가 107.5%로 높다. 초기 실손보험상품의 자기부담비율이 낮은 데다가 과잉진료가 발생하면서 손해율이 높아진 것이다.
과잉진료의 상당 부분은 도수치료, 백내장에서 비롯됐다. 2020년 비급여 진료항목을 분석한 자료에 따르면 비급여금액 비중이 높은 진료 항목 1위는 도수 치료였다. 2019년보다 비중이 줄긴 했으나 12.8%로 여전히 높은 비중을 차지했다. 조절성 인공수정체(백내장 수술용 다초점렌즈)는 2019년 5위(3.6%)에 그쳤던 게 2020년 2위(8.7%)로 올라섰다. 의원급의 비급여금액 비중 증가만 보면 백내장 수술용 다초점렌즈가 10.8%p로 제일 많이 증가했다. 이 외에도 하이푸시술(자궁근종 고강도 초음파장비), 비밸브재건술(비염, 코막힘증상 해결 위한 시술) 순으로 비중이 늘었다.
금융 당국은 1~3세대 실손보험 상품을 중심으로 과잉진료를 통제할 장치가 부족해 적자 폭이 심화되고 있다고 분석했다. 특히 백내장 수술은 올해 1~2월 전체 지급보험금의 12.4%를 차지할 정도로 특정 비급여항목에 대한 과잉진료가 심각한 수준이다. 이에 따라 4세대 실손보험으로 전환을 유도하고 비급여 보험금의 통계 집적 관리를 강화하겠다는 계획이다.
금감원 측은 “질병별, 의료기관별 비급여 보험금 청구 현황과 주요 과잉진료 분야를 분석해 이상 징후에 대해 관계 당국과 공유하고 논의하겠다”며 “보험회사에 대해서도 보험사기 등으로 보험금 누수가 발생하지 않도록 보험사기 의심 청구 건에 대해 엄격히 지급 심사하도록 지도하겠다”고 말했다.
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