출산 직후 신생아와 산모를 제대로 확인하지 않아 아기와 엄마가 뒤바뀌는 의료사고가 잇따라 발생해 관련 기관은 주의를 당부했다.
4일 의료기관평가인증원은 ‘분만 시 정확한 산모와 신생아 확인 필요’를 주제로 환자안전 주의경보를 발표했다. 이는 산모와 신생아가 서로 다른 인식밴드를 착용하는 등 실수가 반복된 데 따른 조치다.
인증원에 따르면 한 병원 분만실 간호사는 환자 확인 없이 A산모의 아기에게 B산모의 인식밴드를 착용한 뒤 신생아실로 이동했다. 이후 전산 확인 중 오류를 발견해 올바른 인식밴드로 교환했다. 한 마취과 의사는 C산모의 라벨을 D산모 아기 인식밴드에 잘못 부착하고 인계장 기준으로 신생아를 인계한 이후 오류를 확인했다.
담당 마취과 의사는 인계 과정에서 이를 눈치채고 뒤늦게 수정했지만, 조금만 늦었더라면 신생아가 완전히 뒤바뀌는 사고로 이어질 뻔했다.
인증원은 이번 사고가 “신생아가 바뀌는 중대한 환자안전사고로 이어질 수 있다”고 경고했다. 인증원은 “신생아가 뒤바뀌는 환자안전사고가 발생할 수 있어 관련 확인 기준을 수립하고 분만 단계별 정확하게 확인하는 게 중요하다”며 “신생아 확인 절차를 빠뜨리지 않도록 체크리스트를 마련하는 등 다양한 방법을 활용해 안전사고를 예방해야 한다”고 강조했다.
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