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실손보험 본인부담상한 초과금액 임의로 삭감후 지급한 보험사들

민간 보험사들이 실손의료보험에 대해 국민건강보험공단이 정한 본인부담상한액 초과금액을 임의로 감액해 지급하는 등 보험금 운용을 부실하게 하는 것으로 드러났다.

본인부담상한제는 건강보험 가입자가 1년 동안 지불한 의료비 중 본인부담 총액이 개인별 상한 금액을 초과하면 그 초과액을 건강보험재정에서 되돌려주는 제도로 고액(만성)·중증질환에 대한 가계 진료비 부담을 완화하고 의료 접근성을 높이기 위해 도입됐다.

한국소비자원은 2014년부터 2017년 7월까지 1372 소비자상담센터에 접수된 본인부담상한제 관련 소비자상담은 총 62건이었다고 1일 밝혔다.

특히 지난해에는 27건으로 2014년(8건)보다 3배 이상 늘었다. 유형별로 보면 보험사가 본인부담상한액을 임의로 산정해 청구 보험금을 삭감하거나 지급하지 않는 등 지급을 제한한 경우가 53.2%(33건)로 가장 빈번했다. 이어 이미 지급한 보험금의 반환을 요구한 경우 38.7%(24건), 동의서(반환 각서)를 받고 보험금을 지급한 경우 8.1%(5건) 등의 순이었다.



소비자원이 생·손보협회 ‘실손의료보험 보험료 비교공시’ 대상 보험사(총 24개) 중 자료를 제출한 20개사의 본인부담상한제 적용 실태를 조사했더니 1개사를 제외한 모든 보험사가 본인부담상한제를 적용 중이었다. 자료를 제출한 보험사의 65.0%(13개)는 건강·장기요양보험료 납부확인서 제출 요구 등의 방식으로 본인부담상한액을 추정해 보험금을 감액하거나 지급하지 않았다. 30.0%(6개)는 최고상한액(2017년 기준 514만 원)을 기준으로 보험금을 산정하는 등 보험사마다 본인부담상한제 적용 시기와 방법이 천차만별이었다. 소비자원은 “본인부담상한제가 고액·중증질환으로 인한 가계부담 경감을 위해 도입됐고 실손의료보험료가 개인소득에 따라 차등 책정되지 않기 때문에 실손의료보험에서의 본인부담상한제 적용을 개선할 필요가 있다”고 밝혔다.

/박우인기자 wipark@sedaily.com
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